肺癌晚期,並不等於末期

臺灣醫療知識社群
Created at 2020/07/31 13:33
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本文轉載自康健雜誌 作者:張曉卉/ 封面照片來源: 周書羽

晴天霹靂、眼前一黑、怎麼會是我……,再多字句都難以形容聽到醫師宣判自己罹癌時的衝擊。

回過神來,病人和家屬如何打接下來的仗?「要先充分了解病情,」台北榮總胸腔腫瘤科主任蔡俊明建議可以請教醫師以下問題:

1. 我得了哪一種肺癌?是小細胞癌、肺腺癌、鱗狀細胞癌或大細胞癌?

2. 需要做哪些檢查?為什麼需要做這些檢查?檢查前後需要注意什麼?

3. 肺癌是第幾期?腫瘤侵犯程度?淋巴結有沒有轉移?有沒有轉移到其他器官?

4. 有沒有個案管理師可以幫助我?

5. 下次就診要和醫師討論什麼?需要親友在場嗎?

關於治療方式,可以問醫師︰

1. 我的狀況能不能開刀?

2. 癌細胞有沒有基因突變?要用標靶治療或是化療?會有哪些副作用?

3. 醫師的治療計劃是什麼?

4. 需要治療多久?多久後可以評估治療效果?會復發嗎?

肺癌治療多樣化 ,不同類型、期別的肺癌,治療方式也不同︰

●小細胞癌

佔所有肺癌的10%左右,生長快速,早期就可能擴散。

1. 早期小細胞癌︰腫瘤小於3公分,未侵犯淋巴腺、未轉移其他器官,可用手術切除,加做術後化學治療。

2. 局限型小細胞癌︰腫瘤在肺部、附近或頸部淋巴。用化療搭配放射治療。

3. 擴散型小細胞癌︰癌細胞已侵犯腦、肝、骨頭等遠處器官,採用化療。

●非小細胞癌

依照不同的細胞型態,又可分為︰腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌。

1. 第一期非小細胞癌︰腫瘤小於3公分,且沒有侵犯到其他器官或淋巴結,主要用手術切除,目的在完整切除病灶,延長存活期。

近幾年肺癌手術採用微創、也就是胸腔鏡手術、迷你開胸手術比例提高,保留肺臟比例增加。技術與照護進步,降低了死亡率與併發症,病人開刀不輸血、不用住加護病房,復原時間大幅縮短。

手術是目前較可能根治非小細胞肺癌的方法,但仍要小心復發,對於第ⅠB期的病人可能會看情形加做術後口服化療,並定期追蹤。

2. 第二期非小細胞癌︰腫瘤較大,侵犯到主要支氣管、肋膜、胸壁有限的局部或肺內的淋巴結,主要用手術切除,並加做輔助性化療。

3. 第三期非小細胞癌︰腫瘤侵犯到縱膈腔內重要器官、擴散到附近淋巴結,病情較複雜,所以有不同的治療方式,可能先動手術,再做化療,也可能先做化療縮小腫瘤,再手術,也有病人不適合手術,直接用化療加放療。

4. 第四期非小細胞癌︰癌細胞已擴散到對側肺葉或其他器官,治療目標以控制病情、減輕症狀為主,使用標靶藥物治療、化療。

標靶藥物是針對特定癌細胞的基因突變發展出的藥物,但並非適合每個病人。「有特定的致癌基因存在,用標靶藥物才能發揮最好的治療成效,」蔡俊明說,現在癌症治療進入了量身訂「治」的時代,病人的基因檢測結果,直接影響治療方針。

約五~六成肺腺癌病人有EGFR基因突變,可用標靶藥「艾瑞莎」、「得舒緩」、「妥復克」,有ALK基因的病人則可用「截剋瘤」治療。而沒有這類基因突變的人,則用化學治療。

台大醫院內科部主任余忠仁說,以前沒有標靶藥,第四期肺癌病人只能接受化療,最好的期望是存活半年到一年,事實上只有不到二成能活過一年。現在有了標靶藥物,病人的生命有機會增加到一年半~兩年半,給病人更多希望。

近年來化學治療也朝標靶化發展。利用一些生物標記,精準鎖定目標族群,達到最大療效。化療有注射或口服藥物、療程組合變化愈來愈多,幫助醫生規劃個人化治療計劃。

同時,化療藥物也進入第三代,比較有效,毒性比過去少,病人擔心的嘔吐、掉髮等副作用已比過去輕微得多。

考量病人體能,調整用藥

上述依肺癌分期決定治療方式的原則並非一成不變,醫師可能還會考量下列狀況,調整治療方式或用藥︰

1. 肺癌的種類與特性:蔡俊明說,不止標靶治療依各別病人基因檢測結果量身訂「治」,化療也是,必須依癌細胞的組織型態、癌症的種類選用治療藥物。有的化療藥對腺癌效果較好,但對鱗狀細胞癌效果比較不好,「因此治療前做好病理分析很重要。」

2. 病人的年紀、整體健康狀況:余忠仁說,早期肺癌一般都選擇開刀根除,但如果病人年紀太大、同時有其他疾病,開刀風險高,可能就必須選擇其他療法,如放射線治療。

不管標靶治療或化療藥物,都有副作用,「在藥效發揮前,至少病人的身體要能承受這些副作用,才能看到效果,」余忠仁說。尤其是化療,如果病人體能不佳,會用較溫和的化療藥物,只求控制癌的生長,不以焦土政策為目的,盡量為病人爭取時間與不會太差的生活品質。如果體能可以,就用標準化療藥物。

變化治療策略,對付難纏的標靶藥物抗藥性

85歲的林老太太15年前罹患肺腺癌,當時用藥沒什麼選擇,只得接受化療,但她做化療效果不好,她的主治醫師建議她考慮加入標靶藥物臨床試驗,試試這一線生機。

她決定跟癌症拚了,自己簽同意書加入臨床試驗,沒想到她對標靶藥物反應好,這一用竟然存活超過10年,連醫師都覺得不可思議。

但奇蹟畢竟是極少數,癌細胞也不是省油的燈。蔡俊明觀察,約有一半的病人使用標靶藥一年後會出現抗藥性,即藥物效果減退,癌細胞又開始坐大、轉移。這時該怎麼辦?

蔡俊明指出,產生抗藥性有3種狀況︰

1.單一位置的腫瘤緩慢變大︰可繼續用標靶藥治療,再視轉移部位做局部治療,比如骨轉移可做放療、腦轉移可接受加馬刀放射手術或全腦放療。

2.數個器官慢慢惡化,特別是臨床上症狀惡化時︰改變策略,停用標靶藥,改用化療。通常有EGFR基因突變者,對化療的反應也比較好。

3.單一或多個部位快速惡化︰立即改用化療。

蔡俊明說,停用標靶藥、改用化療,等抗藥性突變細胞凋零,此時再重新使用標靶藥,約有三成病人仍有療效,七、八成病人疾病還能控制一段時間,不致惡化,「也可以是個契機。」他治療肺癌的心得是︰凡是對病人有益的治療都要用得上,對病人有效的藥物要用得久。建議病人不要排斥任何治療方式。「只要治療有成效,晚期並不等於末期。」

新藥不斷為病人帶來新希望。蔡俊明說,針對EGFR基因突變的第三代標靶藥物正在進行臨床試驗,初步看來可以改善治療後產生的抗藥性,也可以降低腸胃道不適和皮膚起疹子等副作用。

當標靶藥物出現抗藥性,接下來怎麼治療,並沒有一定的準則,「各種治療方式的組合都在進行臨床試驗。」比如延續原來的標靶藥,或當一種標靶藥出現抗藥性,再換另一種標靶藥,甚至加入免疫治療、加入化學治療等等,都是目前的方向。

他認為,就肺癌而言,可以預期將來化療的角色愈來愈輕,標靶治療的份量愈來愈重、種類愈來愈多。「但前提是我們能清楚辨識癌症的基因表現或標靶。在治療前,先取出癌組織,做清楚分類,選擇最適合的藥,當產生抗藥性,再取出癌細胞,看基因出現什麼變化,再選適當的藥。」

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